2021年9月9日10时35分许，位于灵芝街道的杭绍台高速公路工程绍兴金华段机电工程第HST-JD03标段发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和188体育_188体育平台@：人民政府授权，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区总工会和灵芝街道办事处等区级部门和单位，同时邀请市交通运输局和区纪委（监委）共同组成事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、工程项目及相关单位基本情况

（一）工程概况

杭绍台高速公路工程绍兴金华段机电工程第HST-JD03标段（以下简称：杭绍台机电03标段），主要工作内容为杭绍台高速公路工程绍兴金华段，起讫桩号为K0+000～K115+350范围内收费系统的施工完成、试运行及相应的培训与测试、缺陷责任期缺陷修复及保修期保修等。杭绍台机电03标段事发位置位于K6+020处。建设单位为绍兴市交通建设有限公司（以下简称：市交建公司）；施工总承包单位为北京云星宇交通科技股份有限公司（以下简称：云星宇公司）；设备供应单位为扬州市路安新型材料有限公司（以下简称：路安公司）；监理单位为北京泰克华诚技术信息咨询有限公司（以下简称：泰克华诚公司）。

（二）相关单位基本情况

1.路安公司。 注册地址位于仪征市大仪镇工业集中区，法定代表人为朱士炳，成立于2015年05月12日，统一社会信用代码为91321081338950476Y，所属行业为化学原料和化学制品制造业，经营范围包含：聚氨酯桥架、交通器材、电缆支架、路灯杆、高杆灯、龙门架、交通标志杆、标志牌、灯具、LED产品、太阳能电池组件、通用电子产品、工艺品（不含象牙及其制品）、不锈钢制品、安全设备生产与销售；钢制电杆、通讯杆设计、制造、销售、安装；太阳能产品、金属制品、电线电缆、机电设备、建筑材料、装饰材料及辅助设备销售；亮化工程施工；技术推广服务；应用软件服务；锻件加工；照明景观设计；灯具研发；机械设备设计、研发；计算机软硬件、物联网智能照明管理系统研发与销售；土建工程施工；道路普通货物运输；本公司自产产品售后、安装服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国建限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外）。

2.云星宇公司。注册地址位于北京市丰台区海鹰路1号院2号楼11层、12层，法定代表人樊进超，成立于1997年4月23日，统一社会信用代码：91110000633795210K，经营范围为公路和城市道路、桥梁、隧道、停车场的交通工程中的电子与机电系统和安全设施系统的工程承包（建筑工程除外）、设计、咨询、培训；技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；人才培训；销售开发后的产品、机械电器设备（未取得专项许可的项目除外）；设备安装工程施工（贰级）；经营本企业和成员企业自产产品及技术出口业务；本企业和成员企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品除外）；经营进料加工和“三来一补”业务。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。本工程项目经理为梁耀。

3.市交建公司。注册地址为浙江省188体育_188体育平台@：凤林西路135号7-10楼，成立于2017年06月06日，法定代表人为陶建军，统一社会信用代码为91330600MA29CA1WXB，所属行业为建筑装饰、装修和其他建筑业，经营范围包含：交通基础设施建设、管理；交通基础设施相关附属设施和产业的投资、建设；城市基础设施建设；工程咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4.泰克华诚公司。注册地址为北京市海淀区志新村小区海泰大厦806号，成立于2001年07月24日，法定代表人为高兴华，统一社会信用代码为91110108802118705R，经营范围包含：经济贸易咨询；工程技术咨询；工程监理；技术服务、技术咨询、技术检测。本工程总监理工程师为孙卫平。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

马庆平，男，汉族，身份证号：321084********7412，住址：江苏省高邮市天山镇********，为路安公司工作人员。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约130万元。

三、事故经过及救援情况

因事发现场无视频监控，事故调查组结合询问笔录及现场勘查情况，对事故经过情况描述如下：

2021年9月9日，材料供应商（路安公司）厂长屠国喜派王明圣、马庆平与葛芝宝3人来杭绍台高速项目查看现场，复核构配件与现场门架的尺寸，看是否符合安装要求。到达杭绍台高速裕民路附近的K6+020点位后，马庆平与葛芝宝2人爬上门架前去进行复核工作，王明圣留在桥面上进行其他工作。上午10时30分左右，马庆平从门架上滑倒掉落在地面上，葛芝宝发现后大声呼叫王明圣，见王明圣没有反应后，葛芝宝从门架上爬下来，跑到王明圣边上告知其马庆平从门架上掉落。随后王明圣上前查看，发现马庆平此时趴在路面上，头在南、脚在北，已经不省人事了，王明圣立即拨打120急救电话，拨打120急救电话时为10时36分，并打电话通知了路安新材料的老板朱士炳和厂长屠国喜。10时48分许，120救护车赶到事故现场，将马庆平送往了绍兴市中心医院，后在医院经抢救无效死亡。188体育_188体育平台@：应急管理局在接到110平台接转的警情后，及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况，联合灵芝街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。同时第一时间向区两办和市应急管理局上报了事故信息。

四、事故勘查相关情况

1.经现场勘查发现，事发项目位于杭绍台高速裕民路附近，事发位置位于杭绍台高速路路面上，死者马庆平是从门架上摔落至高速路面，门架上有一侧无防护措施。

2.门架离地高度约5.5米左右，据了解马庆平当时戴了安全帽和安全带，但安全绳没有挂在门架上，调查人员到达现场时，马庆平的安全帽仍在高速路面上。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为造成事故的直接原因是：马庆平安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5等规定，未正确使用安全带等防护用品，最终导致事故发生。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。路安公司未与相关人员签订劳动合同，在组织人员进行现场复核等相关工作前，未开展针对性安全交底和岗前教育。在进行高处临边作业时，未在临空侧设置临时防护措施，未督促作业人员正确使用安全带等防护用品。云星宇公司对路安公司安全管理不到位，在路安公司进行现场复核时未安排人员进行现场管理，未及时发现并排除现场安全事故隐患。

2.安全监理不到位。泰克华诚公司对施工现场安全生产缺乏有效管理，未及时发现并督促施工单位排除现场安全事故隐患。

3.市交建公司未有效发挥建设单位全面管理作用，对施工、监理单位安全管理不到位。

4.市交通工程管理中心对该项目的安全生产监管存在漏洞和薄弱环节，督促建设、施工、监理等相关单位的隐患排查整治不够彻底。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起因从业人员安全意识淡薄，未正确使用安全防护用品，相关单位安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。事故类别为高处坠落。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

马庆平，死者。安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，未正确使用安全防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)路安公司及责任人处理意见

1.路安公司。未切实履行企业安全生产主体责任。安全管理、安全检查、教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议188体育_188体育平台@：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，对其进行处理。

2.朱士炳，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未有效督促公司及项目部管理人员落实安全生产规章制度，未按要求开展定期和专项安全检查，对事故发生负有领导责任。建议188体育_188体育平台@：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其进行处理。

（三）云星宇公司及责任人处理意见

1.云星宇公司。对设备供应承包单位路安公司安全管理不到位，未安排人员进行现场管理,对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议188体育_188体育平台@：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，对其进行处理。

2.梁耀，项目经理。未有效组织本单位工程管理人员对路安公司加强安全管理，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议188体育_188体育平台@：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，对其进行处理。

3.姚明忠，安全员。未切实履行专职安全员安全生产职责。对作业人员安全管理、安全教育不到位。对施工现场安全检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成云星宇公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报188体育_188体育平台@：应急管理局备案。

（四）泰克华诚公司及相关人员处理意见

1.泰克华诚公司。未切实履行监理单位安全生产管理职责。对施工现场安全生产缺乏有效管理，对事故发生负有责任。建议188体育_188体育平台@：应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其进行处理。

2.孙卫平，项目总监。未切实履行总监理工程师安全生产职责。对施工现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。责成泰克华诚公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报188体育_188体育平台@：应急管理局备案。

（五）市交建公司及相关人员处理意见

略

（六）市交通工程管理中心相关人员处理意见

略

八、防范措施及建议

针对事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）市交建公司作为建设单位，要充分发挥建设单位在工程施工过程中的全面管理职能，切实做好对施工、监理单位的安全生产统筹协调管理工作。

（二）云星宇公司作为施工总承包单位，要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，严格按法律法规及规范要求进行施工，加强安全检查及人员教育培训，确保不再发生类似事故。

（三）泰克华诚公司作为监理单位，要切实加强施工现场安全生产检查、管理，发现施工现场存在安全隐患的，要督促施工单位及时整改，发现不安全的施工行为要立即制止，防范事故发生。

（四）交通运输主管部门要举一反三，加强对在建工程的安全监管，持续加大安全生产巡查检查力度，发现安全隐患要及时督促相关责任主体进行整改，发现有违法违规行为的，要及时依法查处，切实消除各类事故隐患。

                 扬州市路安新型材料有限公司

                “9·9” 高处坠落事故调查组

2021年11月11日