局各科室、各下属事业单位：
现将《全区定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
绍兴市医疗保障局越城分局
2024年6月24日
全区定点医药机构安全体检综合巡查工作方案
为进一步落实浙江省医保基金综合监管实施意见(试行)，加强医疗保障基金使用监管，强化医保部门监管责任，特制定本工作方案。
一、行动目标
通过安全体检综合巡查，不断规范定点医药机构医保服务行为，进一步整治和规范医疗保障秩序，加大基金监管执法力度，创新巡查监管方式，5年内实现定点医药机构巡查全覆盖。
二、组织领导
为保障安全体检综合巡查顺利开展，形成工作合力，成立综合巡查工作领导小组，负责统一组织综合巡查工作。由娄建成担任组长，刘翔雄担任副组长，并下设2个巡查组。
第一巡查组：鲁轶群（牵头负责） 郑 越 王卫颖 余颖颖
傅浩杰
第二巡查组：丁 烨（牵头负责） 李国庆 金时杰 丁 楠
邹梦滢
三、巡查内容
全面巡查定点医药机构落实医保政策、协议管理、支付方式改革、带量集采、基金监管、医药服务价格管理、信息化建设、财务管理、内控管理、队伍建设、行业自律等方面情况。
四、巡查对象和范围
巡查对象为除省、市局检查对象外的188体育_188体育平台@：定点医疗机构和定点零售药店；
巡查范围为巡查当年前五个年度医保基金使用和管理情况，必要时可追溯延伸巡查至其他年度，9月底前完成实地巡查，10月底前全面完成整改。
五、巡查方式
巡查实施分全面自查、实地巡查、督促整改、“回头看”、结果应用五个阶段。综合巡查工作领导小组统筹协调安排检查组成员，明确责任分工。
（一）全面自查
定点医药机构接到正式巡查通知后，组织开展全面自查工作，自查时间不超过5-10个工作日，形成自查报告并上交巡查组。
（二）实地巡查
召开巡查进驻会，向被巡查机构宣读并送达巡查通知书，被巡查机构签订承诺书，根据巡查方案要求开展现场巡查。
基金监管方面：查阅住院、门诊病历，核查诊疗项目清单与实施的相符性；审查是否存在不规范诊疗；是否存在重复收费、分解收费；是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为；是否认真开展自查自纠工作。
集采价格执行方面：药品、诊疗项目是否严格按照医保价格相关政策执行；是否按规定通过省药械采购平台采购，药品、医用耗材加成是否按规定执行，是否按文件要求调整中药饮片加成率等；是否按照带量集采要求采购药品、耗材；是否按时完成药耗带量采购协议约定采购量；是否按时结算带量采购中选产品。
协议支付管理方面：主要负责药品及耗材的进销存账目盘点，核查异常账目数据，盘点系统数据、进货清单发票、各个型号批次的出入库帐、库存耗材实物等；检查诊疗项目以及相关医疗仪器设备等；检查人员资质，是否存在超业务范围等；是否加强病案审查，是否规范完整及时上传病案信息和医保结算数据。
财务管理方面：审查财务情况，历年出入账以及银行对账单、原始凭证、会计凭证以及利润表等各类收支账目；工作人员工资发放情况，包括多点执业医师工资发放情况以及相关合同支付情况等；是否建立动态监控医保基金使用情况机制。
信息政策执行方面：是否做好国家编码标准数据库建设或维护工作，是否加强信息安全建设；是否加强医保队伍建设，医保人才培养等；是否开展内控检查，加强内部医保基金管理等行业自律建设。
巡查组在完成现场巡查后，需充分听取并研判被检医药机构的意见，反馈巡查发现的问题，同时完成数据的归集和清理，巡查组将巡查情况汇报综合巡查工作领导小组，并将巡查资料于10月10日前全部汇总后上交局基金监管科。
（三）督促整改
定点医药机构对照巡查反馈问题，逐条逐项梳理并开展整改，定性问题建章立制，定量问题按规定退还违规资金，整改结束后，形成巡查整改报告于11月10日前上报医保部门。
（四）巡查回头看
对巡查发现问题未进行整改或限期整改不到位的定点医药机构适时开展回头看，并对其进行严肃处理。
（五）结果应用
实行一般问题自纠和重大问题移送相结合，推动巡查工作结果应用。对被巡查医药机构发现的重大问题，依法进行处置，与公安、纪检监察等部门做好行刑衔接、行纪衔接。同时将医药机构综合巡查和整改规范情况，与基金总额预算、DRGs支付、定点医药机构协议管理等考核奖惩机制相衔接。
六、工作要求
（一）加强组织领导。要提高政治站位，充分认识实施综合体检安全巡查工作是加强医保基金监管的重要举措，要将巡查工作作为年度重点工程推进，有力、有序、有效开展巡查工作。
（二）健全工作机制。要周密部署、稳慎推进，健全联动机制，加强沟通协调，做到边巡查、边完善。建立巡查报备机制，及时向上级部门报备巡查工作安排及检查情况。
（三）严肃纪律规矩。要做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。巡查人员要严格执行中央八项规定及其实施细则，严格遵守各项纪律要求和保密规定，落实回避制度。