钱芦燕委员：

您提出的《对医保有关工作的几个建议》已收悉。我局高度重视，认真进行研究。现将有关情况答复如下：

关于您提到的医保额度问题。根据《中共中央188体育_188体育平台@：深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号）、《浙江省医疗保障局等5部门关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）的通知》（绍市医保〔2021〕28号）等文件精神，我区自2019年开始执行总额预算管理。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的主要原则，以医保基金预算和定点医药机构历史费用数据为基础，综合考虑参保人员数量、人口结构、就医需求和医药服务供给侧改革等情况，测算确定预算额度。从2021年起，由市医保、财政、卫健等三部门统一核定各区（县、市）年度医保基金预算总额。各区（县、市）在此基础上，根据各定点医药机构年度基金实际支出、医院发展等因素进行预算细化，将预算指标下达至各定点医药机构。此外，在政策调整、疾病爆发、业务量急剧变化等特殊情况下，年度基金总额预算也会根据实际进行调整。同时，我市在2020年进一步完善支付方式改革，由原先的“总额预算”调整为“门诊总额预算+住院DRGs”的复合型支付方式，既充分考虑了医保基金的承受能力，同时又兼顾了额度分配的公平性，在保证医疗质量前提下，通过降低医疗服务成本，提高基金使用绩效，对遏制医保基金过快增长起到了较好的作用。至于您提到的“超额部分由医生承担”的问题，这不是医保总额预算管理手段，医保部门也没有相应的规定，可能是个别医疗机构内部管理问题所引起，需进一步提升精细化管理水平。

关于您提到的提高自费药报销问题。目前我区依托省智慧医保系统，已实现医保“3+N”一站式结算，同时通过接入国家异地结算平台等方式，实现绍兴市外就诊直接结算、药店直接结算。可以说，目前绝大多数就诊均可直接刷卡。随着基本医保目录尤其是谈判药品目录的不断扩大，由于部分医疗机构未备药导致病人在医院无法刷卡结算，故而产生了您提到的“自费药报销”问题。对此，医保部门不断挖掘自身潜力，先是推出医疗机构住院期间外配药物窗口报销制度，后通过试点推进“双通道药店”机制，基本实现了此类药品药店直接刷卡结算。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）的相关规定，药品纳入医保结算必须符合医保限定支付条件和法定适应症，在日常业务办理过程中，需要医疗机构对法定适应症进行明晰界定。对此，我局会进一步加强问题研究，加大经办人员政策业务培训，不断提升医保经办能力和水平，为群众提供更加便捷、高效的医保服务。

感谢您对医保工作所提的宝贵意见，希望今后继续得到您更多的关心和支持。

联系人：鲁轶群，联系电话：0575-89102826。

绍兴市医疗保障局越城分局

2024年6月6日